[붙임1]

※ 본 사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업입니다.

「위험성펑가 우수사업장 인정 컨설팅」 신청서

구 분		내용(해당부분에 체크 및 기입 바랍니다.)
업 체 명								사업자 등록번호
대 표 자								업체전화번호
								업체팩스번호
사업장 주소								연간 매출액		원
업종		업종코드	사업종류					주 생산품
컨설팅 신청 담당자 및 연락처		성함 :		Tel :			Phone :				e-mail :
상시근로자 수					공사금액 -건설·토목업만 기입- (해당부분체크)				□ 건설업 : 원 □ 토목공사 : 원
위험성평가 교육 이수 여부 -사업주- (해당부분체크)		수료 교육 유형				수료일자(수료증 참조)				산재예방계획서 제출여부 (산재예방요율제만 해당)
		□ 사업주 교육(2시간) □ 산재예방요율제 교육(4시간) □ 미수료				년 월 일				□ 제출 □ 미제출
위험성평가 교육 이수 여부 -담당자- (해당부분체크)		수료 여부				수료일자(수료증 참조)
		□ 수료 □ 미수료				년 월 일
최근 3년간 재해발생건수 (17년~19년)
위험성평가 우수사업장 컨설팅 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2020년 월 일 신청인(대표자) □ 화성상공회의소 회장 귀하
구비서류	1. 컨설팅 신청서, 사전점검표, 개인정보 수집동의서, 시민 맞춤형 정보서비스 신청서 각 1부 2. 사업자등록증, 지방세 납세증명서 각 1부 3. 재무제표 중 손익계산서 1부 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 5. 산재요양승인반려여부 확인서 1부 6. 위험성평가 사업주 교육(사업주 교육/산재예방요율제 교육), 위험성평가 담당자 교육 수료증 1부. 끝.

[붙임2]

사전점검표

※구체적으로 기재하시기 바랍니다.

1) 컨설팅 지원 동기

본 사업 참여를 희망하게 된 이유를 기술해 주십시오.

2) 개선의지

컨설팅 대상기업 선정 시 대표 또는 담당자가 컨설팅 진행 전 과정에 적극적으로 참여할 수 있는지 기술해 주십시오.

컨설팅 종료 후 도출된 개선 방안에 대한 개선 의지 등을 작성해주십시오.

[붙임3]

개인정보 수집 이용 동의서

화성상공회의소 회장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」  제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.  이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 위험성평가 우수사업장 인정 컨설팅 사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 신청서 : 신청기업 업체명, 사업자등록번호, 주소, 회사설립년도, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 소속/직위, 팩스, 휴대폰, e-mail), 상시근로자 및 산업재해이력 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동사업 용역업체

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체 : 선정․평가 및 지원, 사업 추진

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체

․ 신청서 : 신청기업 업체명, 사업자등록번호, 주소, 회사설립년도, 주생산품, 신청기업 담당자 정보(성명, 소속/직위, 팩스, 휴대폰, e-mail), 상시근로자 및 산업재해이력 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 3년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 위험성평가 우수사업장 인정 컨설팅 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

[붙임4]

시민 맞춤형 정보서비스 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 위탁 동의서

□ 화성시는 화성 시민들께서 보다 편리하고 안전하며, 행복한 생활을 하실 수 있도록 다양한 행정정보를 맞춤형 정보서비스를 통하여 제공해드리고 있습니다. 시정정보 문자/이메일 알림 서비스(SMS)를 통한 시정정보 제공 서비스를 신청하시어 많은 정보 혜택을 받으시기 바랍니다.

□ 「개인정보보호법」 시행으로 개인정보 수집·이용·위탁에 대한 정보주체자인 귀하의 동의가 필요합니다. 해당 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 수집한 개인정보는 공익 목적으로만 활용되며 다른 용도로는 일체 사용되지 않음을 알려 드립니다.

❚개인정보 수집·이용 내역

수집내용	개인정보 수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업	화성시 시정 소식 문자 및 이메일 발송	동의일로부터 2년(이용목적이 달성된 후에는 즉시 폐기)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

❚개인정보 취급업무 위탁 내역

위탁 받는 자(수탁업체)	업무내용
(주)레드소프트	시민관계소통시스템(CRM) 유지보수

위와 같이 개인정보 처리업무를 위탁 하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 위탁에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

성    명

(서명)

휴대폰번호

주    소

생년월일

년    월    일

성별

□ 남      □ 여

직    업

□ 학생  □ 주부  □ 직장인  □ 자영업  □ 농어업  □ 무직  □ 기타(                     )

이 메 일

관심

분야

전체

□ 전체

부분

□ 안전·긴급재난	□ 세무·민원처리	□ 교육·문화
□ 복지·보건환경	□ 일자리·경제산업·농촌	□ 건설·교통
□ 도시·주택·상하수도	□ 행사·시정홍보	□ 기타( )

(만 14세 미만) 보호자 동의	성 명	(서명)	휴대폰번호

동의일 :  20  년   월   일

화성시장 귀하